予約フォーム
下記のフォームに必要事項を入力し送信してください。は入力必須項目となります。
 
基本情報
 
フリガナ (姓) (名)
氏名 (姓) (名)
性別 男性 女性
生年月日
E-Mailアドレス
職業
郵便番号
住所
電話番号
海外医科大学事務局を何でお知りになりましたか。
 
朝日ムック 医学部に入る 友人・知人
受験攻略ガイド 留学ジャーナル
学校の先生 塾・予備校
チラシ ダイレクトメール
駅のポスター 学校のポスター
新聞
雑誌
インターネット検索
ネット広告
その他
今後医学部進学に関する情報をあなたのE-mail アドレスに送ってもよろしいですか。
  はい いいえ
資料請求 希望する 希望しない
   
 
大学説明会予約
 
■ご希望の説明会日時を下記よりお選びください。
【開催日】
参加人数 (御両親等、ご同伴者含む)
   
 
個別相談予約
 
■個別相談を希望の方は、ご記入ください。
【第1希望】
【第2希望】
   
個別相談の受付時間と場所について
■受付時間 月〜土曜日9:00〜18:00(日祝年末年始を除く)
■場所 海外医科大学事務局 東京オフィス
東京都新宿区西新宿6-6-2 新宿国際ビル2F
TEL: 03-5321-9084 FAX:03-5321-9085
E-mail:info@medical-u.org
 
 
備考
 

■説明会・面談に関する特記事項がございましたらご記入ください。
 ※メールでのご質問は受け付けておりません。

 
個人情報保護法
資料請求、個別相談・大学説明会のご予約にあたってご記入いただいた住所、氏名、その他の個人情報は、(1)大学案内、出願関連資料、留学関連資料の発送、(2)個別相談・説明会のご予約、ご案内(3)その他、医学部留学情報、留学情報の提供を行うために利用いたします。 入力いただいた個人情報は、上記以外の目的に使用されることは一切ございません。